自助餐背景下肥胖儿个案管理的实践研究

研究背景：

随着生活水平的提高，儿童营养过剩的问题日趋严重，幼儿时期的肥胖症状，在其一生发展中的影响已经被人们所关注和认识，它已经成为“高血压”，“糖尿病”、“高血脂症”等危害的根源。2014年江苏省开始了幼儿园课程游戏化的建设，我园有幸成为第一批省级项目。为了课程游戏化项目的实效性，作为方向性的引领，在项目的启动阶段，专家们提出了“六个支架”作为抓手，帮助幼儿园通过行为的改变体会正确的理念，形成正确的理念引发幼儿园课程实质的改变。通过六个支架的实施，围绕核心理念思考和体会如何树立正确的儿童观、游戏观、课程观，逐步体会如何才能将将理念转化为行为，尝试调整教育行为。其中支架4：尝试一餐两点由儿童自主完成，老师只是自助餐的服务生之一。要求：打破“安全”的束缚，用“怎么让孩子更具有自主安全意识”去代替“孩子不安全怎么办”，用课程的思路去解决生活问题：尽量减少教师干预，支持儿童制定自己需要的规则，让儿童尝试自我服务、自我管理。于是，我园开始了自助餐的初步尝试，虽然试行自助餐的目的是让儿童学会自我服务、自我管理，但是，在实际的操作过程中势必会导致本就是肥胖儿的孩子在自主盛餐的过程中偏食、多食，导致肥胖程度上升。因此，在这样一个背景下如何做好肥胖儿的管理，是我作为一名保健教师急需解决的问题。

研究概况：

概念的界定：

肥胖：是指人体中脂肪积聚过多，或分布不均匀，导致体重的异常增加。肥胖有多种不同的分类方式，通俗的方法是将其分为单纯性肥胖，继发性肥胖。单纯性肥胖是各类肥胖中最常见的一种，约占肥胖人群的95%左右。这类病人全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌紊乱现象，也无障碍性疾病，其家族往往有肥胖病史，这种主要由遗传因素及营养过度引起的肥胖，称为单纯性肥胖。

肥胖儿：幼儿的肥胖大多属于单纯性肥胖，《幼儿园教育指导纲要》中指出：肥胖是指体重超过按身高计算的标准体重20%以上，超过20%~29%为轻度肥胖，超过30%~49%为中度肥胖，超过50%为重度肥胖。

研究目标：

1. 通过研究幼儿的肥胖及调查家长对幼儿肥胖的重视程度及幼儿的饮食、生活习惯，寻找出幼儿肥胖的主要因素。

2. 指导老师、家长了解控制肥胖幼儿体重的方法，使幼儿养成良好的饮食生活习惯，保护幼儿的健康。

研究内容：

1．幼儿肥胖现状的调查分析 。

2．指导老师、家长对幼儿肥胖进行矫治和教育的方法和途径的实践研究。

3．对肥胖儿个案管理的实践研究。

研究过程：

一、家长问卷的调查和分析

肥胖幼儿的家庭状况不是千篇一律的，家长的素质参差不齐，家长的重视程度不一。因此要指导好各个家庭对肥胖幼儿的干预及控制，必须沉下去，深入每个幼儿的家庭，去了解他们家庭情况，文化素养，了解他们对子女的心理欲望与对肥胖知识的了解程度，才能做到有的放矢地个别指导，才能使指导有针对性、有实效性、有目的性，才能真正解决家庭教育中所存在的一些问题。于是对肥胖幼儿的家长进行了一次调查：

肥胖儿生活饮食调查表

_______小朋友的家长您好：

___月___日我园进行了（大/小）体检，检查您的孩子的身高___cm体重___kg身高别体重___,您的孩子根据标准身高______cm体重______kg身高别体重_______故超重____属于肥胖、超重儿.儿童时期的肥胖可能回造成成年后肥胖,为了预防和降低肥胖程度,根据幼儿常规规定,我们会采取一系列措施(适当控制幼儿进食量、进食速度、餐前先喝汤、多进食绿色食物，增加增强幼儿户外活动)，在此我们想调查一下孩子在家的一些生活习惯、饮食方面的习惯，请您协助，并认真填写。

一、家庭调查：父亲：身高____cm体重____kg 母亲:身高____cm体重____kg. 家庭其他存在肥胖成员：

二、生活习惯调查：

1．贪睡 是（）否（）

2．户外活动（多、中、少）

3．运动强度（高、中、低）

4．每周运动频率（>5天、4天、<3天）

三、饮食习惯调查：

1．进食量（大、中、小），进食速度（快、中、慢）

2．有无夜食习惯（有、无）

3．是否饮甜饮料（是、否），如果是（多、少）

4．喜爱油炸食品（是、否），喜欢洋快餐（是、否）

5．喜欢吃肉食（是、否），爱吃冰淇凌（是、否）

通过以上调查结果显示，肥胖儿之所以肥胖与家庭结构、家长文化程度、家庭教养方式、家庭管教态度等因素相关。

（二）幼儿园教师干预及控制指导的现状与分析：

作为幼儿园教师，在肥胖儿指导上的情况是不容乐观的：教师对肥胖儿干预及控制指导的热情不高，一般都认为矫治肥胖儿和我的教育教学工作没有多大的关系；我园的班主任队伍，年轻老师占到了三分之二，而没有成家或没有小孩的老师占了将近三分之二，那么这样的年龄现状也就表明，在对家长的指导中肯定存在许多的问题，因为指导者年龄的关系对自己如何开展家长指导工作缺少实践经验。年龄结构年轻化、缺少生活的阅历和家长指导的专业知识和技能。于是我对我们的全体老师作了如下的调查：

各位老师：我们保健室开展的课题，需要各位老师的支持、配合与协作，现将下列情况表如实填写好以后，交到保健室！感谢您的配合！

1．肥胖儿对我园矫治措施有无反感：A B

2．幼儿对肥胖儿食物的反应：A B

3．矫治措施有无产生巨大压力：A B

4．父母是否支持：A B

5．肥胖儿有无减肥意识：A B

6．您是否关注你们班级的肥胖儿：A B

7．您是否及时纠正幼儿不良的饮食和生活习惯：A B

8．您认为肥胖儿是否有必要矫治：A B

9．您有无好的方法或建议：A B

《班级老师反馈情况表》统计情况分析

注：选择A（表示无或否）；选择B（表示是或有）

针对幼儿园老师的现状，我们认为肥胖儿控制指导情况不容乐观的原因有以下几点：

1．指导思想上淡薄：由于教育教学的压力，使得教师无暇顾及家长指导工作，客观造成思想上的淡薄。加之部分家长的不配合，导致教师缺乏积极性。

2．操作层面上无序：因种种客观条件的制约，家长指导工作只是“零打碎敲”式的，且形式较为单一，一般就以开开家长会的形式讲几个讲座。

3．指导理念上滞后：因为对肥胖幼儿家长进行指导工作，基本没有系统的指导内容，因而指导上存在着很大的局限性，也难免出现指导上的“盲点”，指导效果不言而喻。

（三）构建“肥胖儿”干预及控制指导的内容体系

在开展“肥胖儿”干预及控制指导的过程中，我们主要从“肥胖儿”干预及控制指导的理念、“肥胖儿”干预及控制指导的原则、“肥胖儿”干预及控制指导的内容等方面入手：

1．“肥胖儿”干预及控制指导的目标：以园本教育现代化为指导思想，开展形式多样的干预及控制指导，以提高家长现代育人素质为重点，更新老师与家长的观念，大面积的提高肥胖儿干预及控制指导的质量，促进孩子的全面健康成长。

2. “肥胖儿”干预及控制指导的原则：针对性原则：针对不同层次幼儿家庭、不同观念的家长分别开展指导实践。操作性原则：注重整个肥胖儿干预及控制指导模式具有很强的可操作性。互动原则：教师与家长是双主体关系，是一种互动关系，家长与家长也是一对互动体，在指导过程中，教师处在主导地位，家长则是活动的主体。

3. “肥胖儿”干预及控制指导的内容： 不同层次的幼儿家庭、不同观念的家长，需要制定不同的指导工作目标，使家长掌握不同层次、不同观念指导的基本要求、内容及方法，并根据不同内容选择不同的指导方式及开展不同类型的活动，从而有效地开展肥胖儿干预及控制指导实践，满足幼儿及家长自身的需要和社会发展需求，提高老师与家长干预及控制指导的水平。

（四）“肥胖儿”干预及控制指导的方法和途径

经过调查，了解现状，分析原因，构建内容、寻找方法与途径，使每一位幼儿都能健康成为可能。

1. 全园关心，合理管理. 我园将肥胖幼儿的管理作为一项重要的工作内容，全园动员，各司其职，共同管理。园长全面关心超重、肥胖幼儿的生活、保健、矫治、治疗及教学工作。保健老师负责教育、指导每位保教人员的正确的干预、控制体重的措施，并检查出超重的幼儿进行管理，肥胖幼儿进行矫治记录等工作。保教人员定员管理，每天及时观察。记录超重、肥胖幼儿的饮食、睡眠、健康等状况，并教会幼儿正确的饮食方式，如饭前喝汤，多吃新鲜蔬菜、水果，进行备课及教学活动。炊事人员烹调出营养全面、丰富、比例适当的膳食，促进患儿的健康成长。

2. 班级老师的教学目标：（1）课堂：让幼儿了解干预、控制体重的重要性，掌握传授有关肥胖造成危害的基本知识和保持良好的饮食生活习惯的方法。 （2）家庭：让家长知道他们的孩子正在进行控制体重的各项矫治工作，并请他们督促自己的孩子养成良好的饮食习惯和生活习惯。

3. 科学地调整肥胖幼儿的饮食：（1）限制高热量、高脂肪、高糖、高胆固醇食物（肥肉、动物内脏、油炸食品、奶油甜点、坚果类、冰淇淋、巧克力等）的摄入。（2） 限制精细主食摄入。多食糙米（糙米粉）、全麦（麦片）、玉米等。既能减少热量摄入，又可饱腹。如今我园基本上每周安排3-5次以上。（3）限制食盐摄入。食盐摄入量为正常儿童的1/2，以减少水钠储留并可降低食欲。（幼儿园两点一餐，每位幼儿的用盐量控制在2克以内。）（4）保证含蛋白质食物（鱼、瘦肉、豆类及豆制品）的摄入。以防减肥影响小儿生长发育。（5）保证含维生素、矿物质食物（含水分多的蔬果：黄瓜、冬瓜、白萝卜、生菜、西红柿、西瓜；含纤维多的蔬菜：芹菜、竹笋、菠菜、白菜、胡萝卜、蘑菇、海带、木耳）的摄入。水分和纤维多的蔬果热量低、体积大，可增加饱腹感；促进脂肪代谢，使脂肪难以堆积。（6）保证每日4杯-6杯水，以清理脂肪，输送营养。

4. 有计划地开展对超重、肥胖幼儿干预、控制体重的健康宣传教育：（1）幼儿健康知识的教育：包括健康饮食的基本知识，注意合理饮食，以及肥胖的成因和危害性。（2） 控制体重的运动训练：包括正确的生活作息习惯，每天运动训练等。

5. 家园同步，形成有利于幼儿健康成长的大环境。 A、转变观念：通过家长会、家教宣传栏、家长学校、家教咨询、鹤幼通讯、家园达到共识：健康不仅是不生病，同时要各方面发育都正常，即不是体重超标，也不是体重不达标。不仅是生理的，也包括心理的。 B、加强沟通：我园经常举行对超重、肥胖幼儿进行干预、控制指导的讨论会，明确对超重、肥胖幼儿进行矫治的重要性。沟通是消除顾虑，转变观念的法宝。在“肥胖”的概念认定上，家长们或多或少都存在着一些误区，特别是家庭中的老人以及个别做医生的家长，更是对孩子的肥胖存有偏见，对于幼儿园在肥胖儿童中开展饮食控制、体育锻炼的计划疑虑重重，往往影响矫治计划的有效实施。 C、丰富知识：通过家长讲座、家教咨询、家长介绍等，使家长了解、掌握健康饮食、控制用油量的知识，促进幼儿身体、心理健康正常发育。 D、提供方法:由于家园同步，共同参与管理，形成有利于幼儿健康的大环境。家园的一致性，才能使幼儿合理饮食、生活有规律。

6. 保证户外活动的时间和质量，增强幼儿的体质: （1）保证每天有1小时半的户外活动时间，分布在一日之中，做到动静交替。（班级老师与保育员个别护理与指导肥胖儿。）（2）利用自由活动的时间，老师与幼儿共同游戏，充分调动幼儿活动的积极性，促进他们主动、自发地开展活动，以达到促进幼儿健康的目的。（3）保健老师利用中午，带领肥胖儿锻炼半小时，以达到运动训练的目的。 （4）家长在家也能带领自己的孩子坚持运动训。

（五）肥胖儿个案管理

案例描述

幼儿姓名：天天

幼儿年龄：6岁

幼儿情况：该幼儿虽然胖，但是他特别爱动，协调性也挺好，只是因为肥胖的原因，一动就喘，容易出汗，玩一会就没有力气了。他也比较能吃，他非常喜欢吃面食类，特别是面包，还有各种碳酸饮料，也是他的最爱，不喜欢喝白开水。蔬菜不喜欢吃，不油腻的东西也不吃，特喜欢吃肉、油炸食品。

观察时间：2015年9月—2016年4月

观察片段：中午进餐环节，大班幼儿都能自己排队打饭菜，天天也自己拿着小碗等待打饭菜，中午吃的是糖醋排骨和蒜泥花菜。排骨可是天天的最爱，只见他一下子就盛了七八块，已经远远超出每个幼儿带量食谱的标准。盛花菜的时候他只打了一两个花菜就赶进上座位吃饭了，只见他把盛排骨的那个碗中的卤子倒进饭碗里，用筷子拌一拌就开始狼吞虎咽的吃起来。看着惊讶的我，班级老师笑着说，有时候老师跟他开玩笑，说不给他吃肉，分分钟哭给你看。天天是第一组打饭的幼儿，在他把碗中吃的一粒不剩时，最后一组的孩子还在打饭中，可见速度之快啊。于是他抱着碗渴望的看着老师，老师拒绝了他想添饭的请求。只是给他盛了小半碗汤，他在不满的情绪中把汤很快的解决了......

分析：其实在天天刚入学时我们就根据他的入园体检中身高体重进行健康评价，为中度肥胖，进行个案管理，每月测量身高、体重、血压，并与家长沟通，采用了一些管理措施，体重一直控制的不错。但最近一段时间经过检测已经发展为重度肥胖。原因有两方面：一是我园开始尝试幼儿自主进餐，大班的孩子自己打饭打菜，教师的原则就是让幼儿一切进餐中的事物自己动手，吃多少盛多少，盛多少就得吃多少，培养幼儿的自主性和给幼儿一个轻松愉悦的进餐环境，然而，该幼儿面对喜欢的食物显然没有控制，而是想吃多少就拿多少。二是幼儿随着年龄的增长，运动量增加，随之食欲变好，饭量增加。家长更是心疼孩子，放学来接孩子不是带着鸡腿就是带着水果，总之就是担心幼儿在园内吃不饱。

[反思]

在课程游戏化尝试自助餐的过程中，明显感到孩子的饭量增大了，原来有不吃菜的，偏食的，通过这种自助的形式改变了很多，但对于天天这一类的“肥胖儿”来说，自取食物时，对于自己喜爱的食物和荤菜的量不能做到很好的控制，教师又不能进行过多的干预，导致“肥胖儿”的饮食不能均衡。所以为了能够更有效的控制好天天的体重，我觉得为他量身订制管理计划势在必行。

首先要矫正儿童的行为习惯并且得到家长的配合。肥胖的治疗首先要有动机，其次需要耐力。儿童对减肥一般没有太多的动机，多数对自身肥胖持无所谓的态度。孩子的耐力也比较差，没有家长的支持，减肥措施很难实施。家长因素对儿童减肥的影响主要表现在遗传因素、家长的态度及家人的参与。家长肥胖的家庭，孩子减肥较难。这类家庭的生活习惯、饮食结构中一般存在许多容易导致肥胖的特点，孩子和家长生活在一起，容易有相同的饮食嗜好和生活习惯，要求家庭调节饮食结构，家长也要改变既往的饮食的生活习惯。在过去两年中与天天家长沟通过程中，天天父母与爷爷奶奶对天天减肥持不同态度，一方认为为了孩子的身心健康需要减肥，一方则认为孩子能吃得下去挺好，长得结实就是身体健康。所以家长对孩子的减肥持何种态度会明显的影响治疗的效果，儿童肥胖治疗的内容，譬如增加运动、减少非生理性进食等，都要求孩子有较强的毅力和自制力，都是肥胖儿童不愿做或难以做到的，家长如果不给予支持，那么孩子很容易退回到原有的生活模式中，达不到治疗的效果。在家长会中说服天天的家人配合园方的工作也是重中之重。

其次就是调整幼儿的饮食结构、有规律的运动训练并取得班级教师的协助。控制高脂肪及高糖食品的摄入，使热能的摄入低于实际消耗量，但要满足幼儿生长发育的基本需求。减少过多的主食，从小量开始，代之以体积大而热能低的食物。保证摄入满足生长的动植物蛋白质需要量，使豆类蛋白质食品占有一定的比例。运动项目的选择以全身性、强度低、趣味性、儿童喜欢、能长时间坚持的运动方式，像天天这样的家庭，能够有条件带天天去游泳馆游泳，能够改善机体代谢防治疾病的作用。运动要循序渐进。逐步提高运动强度和延长运动时间。班级教师要配合我们对肥胖儿童的管理，虽然自助餐尝试要求教师不要过多干预孩子，但是针对天天这样的孩子，教师还是应该给予适当的控制，减饭量不能突然减一碗，只能少量逐周递减，鼓励幼儿多吃蔬菜。不在小朋友面前随意呼唤他“小胖子”，不要随意去用手捏他肥胖的部位，鼓励天天积极参加集体活动。最初一个月以体重不增加为目标，然后使体重缓慢下降，随着身高增长，使肥胖程度减轻，控制在超重水平。

经过近两学期的管理，天天的体重虽然没有明显的下降，但已经获得了良好的控制，从以前的一动就喘到现在的能够有足够的体能去坚持一项活动了；从过去的见到爱吃的食物走不动路，到现在能够听从老师家长的话，懂得克制。在家长与教师的配合下 ，相信天天的体重一定能够得以控制，能够健康快乐的成长！

肥胖儿的管理工作离不是一朝一夕就能见效的，是一个循序渐渐的过程；肥胖儿的管理离不开幼儿园和家庭之间的相互配合，家园共育才能使肥胖儿童的管理有效，也才能真正让幼儿养成良好的饮食生活习惯，健康快乐地成长。

参考文献：

[1]薛惠娟、戚萍芳：《托幼机构肥胖儿童干预措施的探讨》，中国妇幼保健2005年24期。

[2]邢鲁霞、陈茹、韩晓靓：《有效实施儿童单纯性肥胖的园级管理制度》，山东教育2010年09期。

[3]陈敏：《学龄前儿童单纯肥胖症的流行和防治现状》，现代预防医学，2004年05期。

[4] 梁虹：《幼儿园“自助式”餐点活动探索与实践——以宁波市江东中心幼儿园为例》，宁波教育学院学报，2015年02期。

[5] 周昌碧：《自助餐,孩子们的最爱》，今日教育（幼教金刊），2014年06期。